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了解各国临床氧疗相关指南一文足矣!

作者:沙龙电游 发布时间:2020-07-17 00:07 浏览次数:

  近20年来氧疗的安全性才引起临床的重视,其中高氧治疗带来的不良影响甚至危害成为关注的热点。包括大数据和荟萃分析的大量研究结果证实了高流量吸氧与高氧血症对健康和生命的危害,其发生机制也为临床和动物实验所揭示。总体来讲,国内临床氧疗基本处于无章可循的状态,氧疗的一些基本问题如氧疗适应证、氧疗的目标血氧饱和度、不同疾病和状态氧疗的区别和氧疗是否有副作用等含混不清。鉴于上述情况,现将目前国际上制定的氧疗指南简要介绍如下,希望作为对我们临床氧疗的参考,以指导临床氧疗的规范化实施。

  1991年美国呼吸治疗协会(AARC)在Respir Care发表了最初的氧疗指导性文件——住院急症患者氧疗临床实践指南。该指南首次对氧疗进行了完整而具体的阐述,包括定义、适应证、局限性、资源(设备、人员)、监测(患者、设备)等;指出氧疗的适应证除了低氧血症外,还包括严重创伤、急性心肌梗死、短期治疗和外科手术干预(如麻醉后复苏、髋关节手术);首次提到了氧疗的并发症,指出高流量吸氧的危害[当吸入氧浓度(FiO2)≥50%时可能发生吸收性肺不张、氧中毒、白细胞功能下降等];还涉及了设备相关和非医疗并发症等。该指南的另一特点是详尽介绍了氧气传输装置,包括分类、特点、能达到的氧流量。该指南于2002年进行了修订和更新。

  2001年英国西北区氧疗协作组发布了针对呼吸困难患者的急症氧疗指南,包含院前处理、急诊科及住院前和住院早期不同阶段的氧疗规范。

  2005年我国卫生部委托中华医学会组织儿科学、围产医学、新生儿重症监护、眼科等专业的专家制定了首个中国氧疗指南——早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南。这是首次针对特殊人群的氧疗规范。

  2008年英国胸科协会(BTS)发布了一个较为完善、详细和权威性的急症氧疗指南。同时2015年BTS补充了相应的家庭氧疗指南。

  此后,规范化氧疗越来越受到临床的重视,各国相继制定了不同疾病情况和特定人群的氧疗规范。如2009年BTS的儿童家庭氧疗指南、2010欧洲成人与儿童复苏指南、2010美国心肺复苏指南、2011年加拿大胸科协会发布的进展期慢阻肺呼吸困难的处理等。

  2015和2016年澳大利亚-新西兰胸科协会分别发布了急症和家庭氧疗指南,其参考了BTS氧疗指南的相关内容,进一步突出循证医学证据,但又有自身的特点。

  BTS急症氧疗指南首次建议把血氧饱和度作为心跳、呼吸、血压和脉搏之外的第五个生命指征 ,建议所有呼吸困难和急症患者都应该通过脉搏血氧仪检测血氧饱和度(必要时补充血气检测)。同时提出了目标血氧饱和度的概念——即要求大部分急重症患者通过氧疗使SaO2达到94%~98%的治疗目标,伴有高碳酸血症的呼吸衰竭患者达到88%~92%的治疗目标,给氧时需要标注清楚治疗的目标血氧饱和度,并建议给氧时必须监测并保持其目标血氧饱和度。指南的另一个特点是标注了每部分内容的证据,并评估出最合适的证据等级,一般为C级(个案或队列研究)或D级(专家意见或论文报告)。根据相关文献权威性标注证据等级进行推荐意见的分级,使得该指南突出了循证医学证据。

  以下3类成年患者在入院前和医院内的氧疗:(1)危重或低氧血症患者;(2)有低氧血症风险的患者;(3)氧疗后可能受益的非低氧血症患者(如一氧化碳中毒)。

  (1)这个指南建议对于所有的急症患者,除外有高碳酸血症呼衰风险者,应达到正常或接近正常的血氧饱和度[D级证据];(2)对于无高碳酸血症呼衰风险的急性患者,推荐目标SaO2范围为94%~98%;一些正常患者,尤其是年龄70岁者,很多SaO2测量都94%,在临床稳定的情况下,不需要氧疗[D级证据];(3)大多数非低氧血症气促患者没有从氧疗中获益,但是患者SaO2在目标范围突然下降3%应进行更全面的评估,这可能是急性患者病情变化的重要证据[D级证据];(4)对于大多数已知慢阻肺或其他具有高碳酸血症性呼衰危险因素患者(如病态肥胖、胸壁畸形或神经肌肉紊乱),在检查血气期间,建议目标SaO2范围在88%~92%[C级证据];(5)一些慢阻肺和其他反复发生高碳酸血症呼衰的患者再次急性加重时,建议治疗应根据急性加重前稳定期血气结果确定目标血氧。在检查血气期间最初SaO2目标为88%~92%;这些患者应在急症工作中应最先处理,如果SaO292%,FiO2应降低[D级证据] 。

  建议院前氧疗需要配置以下吸氧设备:(1)大容量高浓度氧面罩(非重复呼吸面罩),用于高剂量氧疗(10~15 L/min);(2)鼻导管(更合适)(2~6 L/min)或简易面罩(5~10 L/min)用于中剂量氧疗;(3)28%文丘里面罩用于明确诊断或可疑为慢阻肺患者;(4)气管切开术面罩,用于气管切开患者或既往喉切除术患者。住院患者大多数可以与院前氧疗使用同样的装置,也可以用于24%的文丘里面罩。短期院前氧疗时,可以不进行湿化。住院后,需要24 h高流量吸氧或出现上气道干燥不适时需要给予湿化。

  氧疗的全过程均应该记录在案,包括起始剂量、起始给氧方式、氧疗是连续还是按需、目标血氧饱和度以及氧疗剂量和给氧方式的调整。氧疗效果用脉搏,血氧,呼吸频率的监测和近距离观察患者来判断。如果临床进展不满意的话,动脉血或者毛细血管的血气分析应被重复测定,以防止高碳酸血症和酸中毒的发生。该指南详细规定了氧疗过程中如何通过脉搏血氧饱和度(SpO2)监测和血气分析评估来调整氧疗的使用。

  在大多数急性病中,随着患者的康复氧疗将会逐渐地减少,一旦患者在呼吸空气时SaO2维持在94%~98%(或者已知的患者基线水平),氧疗将会终止。一些已经建立长期氧疗的慢性肺部疾病,应该逐步降低氧流量至其日常的维持量。

  该指南还详细介绍了病情稳定的患者如何撤除氧疗。进入病情稳定患者通过鼻导管在终止氧疗前,要逐渐地减少氧疗至2 L/min[D级证据]。对于有高碳酸血症和呼吸衰竭风险的患者,经鼻导管给氧氧流量应该调到1 L/min,或者24%文丘里面罩2 L/min,维持最低的氧流量[D级证据]。一旦患者经过2次连续观察,在低流量吸氧的情况下临床状况稳定,血氧饱和度达到要求的范围,可以终止氧疗[D级证据]。停止氧疗后血氧饱和度再次降低,要以最低流量重新开始氧疗,直到患者达到目标血氧饱和度范围,监测5 min。如果血氧饱和度恢复到目标范围内,在这个水平继续氧疗,日后待患者临床稳定,再次尝试终止氧疗。

  (1)慢阻肺:静息PaO2≤55 mmHg的稳定期慢阻肺时应评估是否需要长期氧疗,能提供存活收益和肺血流动力学改善。静息PaO2≤60 mmHg的稳定期慢阻肺,合并外周水肿、红细胞增多(红细胞压积≥55%)或肺动脉高压者需要处方长期氧疗。静息时高碳酸血症的患者满足长期氧疗的其他条件应该处方长期氧疗。(2)肺间质疾病:静息PaO2≤55 mmHg的肺间质疾病患者应处方长期氧疗。静息PaO2≤60 mmHg的肺间质疾病,合并外周水肿、红细胞增多(红细胞压积≥55%)或肺动脉高压者需要处方长期氧疗。(3)囊性纤维化:静息PaO2≤55 mmHg的囊性纤维化患者应处方长期氧疗。静息PaO2≤60 mmHg的囊性纤维化,合并外周水肿、红细胞增多(红细胞压积≥55%)或肺动脉高压者需要处方长期氧疗。(4)肺动脉高压:肺动脉高压且PaO2≤60 mmHg应该处方长期氧疗,包括特发性肺动脉高压。(5)神经肌肉和胸壁疾病:导致Ⅱ型呼吸衰竭的胸壁和神经肌肉疾病应选择无创通气治疗,如果无创通气不能纠正缺氧则需要额外的长期氧疗。(6)进展期心衰:静息PaO2≤55 mmHg的进展期心衰患者应处方长期氧疗。静息PaO2≤60 mmHg的进展期心衰,合并外周水肿、红细胞增多(红细胞压积≥55%)或心电图或超声心动证实的肺动脉高压者需要处方长期氧疗。另外提到如果给予长期氧疗的患者继续吸烟,有限的临床获益值得讨论。

  不推荐有夜间低氧但不满足长期氧疗标准的慢阻肺患者应用夜间氧疗。不满足长期氧疗标准的严重心衰患者,在除外引起夜间低氧的其他原因(如肥胖低通气、阻塞性睡眠呼吸暂停)后,如果有证据显示日间症状是由睡眠呼吸障碍导致且心衰治疗已达最佳的情况下推荐夜间氧疗。不推荐仅有夜间低氧而不满足长期氧疗的囊性纤维化患者应用夜间氧疗,如有证据证明存在通气障碍应予无创通气治疗。不推荐仅有夜间低氧而不满足长期氧疗的肺间质疾病患者应用夜间氧疗。不推荐神经肌肉疾病患者单独应用夜间氧疗,此种通气障碍首先给予无创通气治疗。不推荐阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖低通气或重叠综合征患者单独应用夜间氧疗,此种通气障碍首先给予无创通气治疗并可获益。

  有顽固性呼吸困难的癌症或终末期心脏呼吸疾病患者,如果无低氧或仅有长期氧疗临界值之上的轻度低氧即SpO2≥92%不推荐姑息氧疗。有顽固性呼吸困难的癌症或终末期心脏呼吸疾病患者,应在经过适当培训的专业健康护理机构进行阿片类药物实验治疗的评估和经过适当培训的专业健康护理机构进行非药物实验治疗的评估。

  指南对长期氧疗的时间和目标做了具体规定,其他类型的氧疗仅引用了少数文献数据。长期氧疗,应该每天至少15 h,以1 L/min起始,1 L/min递增直到SpO290%,这时应行血气分析以证实达到静息时目标PaO2 ≥60 mmHg。

  家庭氧疗的装置包括3方面:氧气来源(制氧机、气罐和液态氧)、氧气输送(插管、面罩、氧气枕和导管)和辅助设备。

  推荐开始长期氧疗后3个月以及第1次随访后6~12个月要随访,评价血气和氧流量,并由专业的家庭氧疗团队评估是否需要继续长期氧疗。

  与2008和2015年BTS发布的指南类似,该指南的建议注重以循证医学证据为基础,并根据证据来源对所有建议进行了A、B、C、D等级划分。但也有一些重要的不同点,包括总体的目标氧饱和度范围不同,还包括急症用氧的算法不同,其更多的强调经鼻导管氧疗的滴定等。另外,该指南没有像BTS指南一样列出广泛的参考文献,仅在适当的地方提供了所参考的重要的综述、研究和指南。

  与BTS指南相同,均强调氧疗是用来改善低氧,而不是缓解非低氧血症的呼吸困难。(1)慢阻肺[B级证据]以及其他与慢性呼吸衰竭相关的情况[C级证据](如肥胖低通气综合征、支气管扩张、囊性纤维化、神经肌肉疾病、胸廓畸形如脊柱后凸侧弯),如果SpO288%推荐氧疗。(2)其他急性情况下,如果SpO292%推荐氧疗[C级证据]。

  与BTS指南一样强调目标血氧饱和度。(1)慢阻肺急性加重期[B级证据]以及其他与慢性呼吸衰竭相关的情况[C级证据]推荐目标SpO2在88%~92%,与BTS指南一致。(2)其他急性情况下推荐目标SpO2在92%~96%[C级证据],略低于与BTS指南推荐的94%~98%。(3)急性博来霉素和百草枯中毒患者推荐目标SpO2在85%左右[C级证据]。(4)一氧化碳中毒的患者应该接受高压氧或正常气压的高氧治疗[B级证据]。

  在氧传输装置方面,该指南与BTS指南有一些不同,后者根据不同剂量氧疗选择不同传输装置,而前者更多的强调经鼻导管氧疗的滴定。其推荐:(1)对于大多数患者,标准鼻导管是输送氧的最佳装置,流量根据目标血氧饱和度不同来调整;(2)不同传输系统在患者之间传输的FiO2水平不同,受很多因素影响,包括呼吸频率和患者是张口还是闭口;(3)简易面罩,如果流量5 L/min应可以避免二氧化碳重复呼吸;(4)湿化会提高高流量鼻导管的舒适度和耐受性。

  与BTS指南类似,在氧疗过程中,为了达到目标血氧饱和度,始终需要监测血氧饱和度,根据血氧饱和度调整氧流量。并简单分析了指脉搏血氧计的准确性及其影响因素、外周静脉血气和动脉血气分析的区别。另外推荐如果患者FiO2≥0.40,应该接受资深临床医师的评估,并可能转往如高护理级别病房;如果患者FiO2≥50%,应该接受重症监护病房(ICU)的评估,并可能转往ICU。

  在终止氧疗方面,并未像BTS指南一样进行详细阐述,而仅在监测部分简单提到如果氧疗后血氧饱和度超过了目标血氧饱和度范围,可以减少或停止氧疗,但需要继续进行监测,以便及时了解病情变化,并判断是否需要增加或重新开始氧疗。

  与英国BTS家庭氧疗指南类似,该指南针对家庭氧疗也是从长期氧疗、夜间氧疗及间歇性氧疗分类阐述和建议:(1)长期氧疗,理想状态下≥18 h/d,被认为能改善下列情况的寿命:①静息时稳定期日间PaO2 ≤ 55 mmHg;②静息时稳定期日间PaO256~59 mmHg合并有低氧器官损害的证据(包括右心衰、肺动脉高血压、红细胞增多)。(2)夜间氧疗:有肺部疾病的患者如果夜间1/3的时间SpO2≤88%,特别是存在肺动脉高压或红细胞增多等合并症时应处方夜间氧疗。(3)间歇性氧疗:①长期氧疗患者外出时希望最大限度的保持氧疗的时间,个别慢性肺部疾病患者静息时缺氧程度不能达到长期氧疗标准,但是在用力时也有喘息和低氧。有单盲试验证实吸氧比空气在诸如运动能力、呼吸困难的改善方面更获益。②对于终末期疾病包括晚期肺部疾病的患者有顽固性呼吸困难和显著低氧,补充氧气可能改善症状。③对于经最大化治疗的慢性心衰患者合并症状性中枢型睡眠呼吸暂停且不耐受持续气道正压通气治疗的,氧疗仅可轻微改善左室射血分数和睡眠呼吸障碍的程度。④空中旅行时推荐维持PaO250 mmHg或SpO285%。⑤慢性肺部疾病患者加入肺康复训练时,补充氧气可能提高训练的疗效,因为症状或较重的低氧会限制训练。⑥不推荐低氧患者在驾车时需要便携式装置补充氧气。

  家庭氧疗的设备包括3方面:氧气来源(固定式制氧机、氧气罐)、流量计和氧气储存装置、便携式制氧机、氧气输送(插管、面罩、导管)、辅助设备。

  该指南最后特别提到家庭氧疗的非适应证或禁忌证,主要包括:(1)氧疗不适用于那些主诉为呼吸困难,而氧分压高于60 mmHg且没有慢性低氧带来的影响的严重心肺疾病患者;(2)氧疗不适于接受氧疗同时吸烟的患者,会增加火灾和疾病预后不良的风险;(3)长期氧疗不适用于那些导致低氧的基础疾病没有得到充分治疗的患者,或者在每天处方氧疗的时间上没有严格规范的情况。


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